Проблемы, решения и задачи, связанные с синдромным ведением заболеваний, передаваемых половым путем

Дж.А. Далабетта, А.К. Джербейз, К.К. Холмс

Введение

Данное приложение к журналу Sexually Transmitted Infections посвящено одному из компонентов системы контроля заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), а именно, подходам к ведению случаев при симптоматическом течении инфекции [1]*. Своевременное и эффективное лечение рассматривается как важная составляющая контроля как ЗППП, так и СПИДа. У больных ЗППП раннее и эффективное лечение предотвращает развитие осложнений. На популяционном уровне оно прерывает процесс дальнейшего распространения ЗППП и снижает вероятность передачи ВИЧ-инфекции [2]. Представленный ниже обзор дает обоснование и описывает современные данные, подтверждающие целесообразность использования синдромного подхода при симптоматических ЗППП, а также суммирует результаты исследований, опубликованные 24 группами авторов, по теоретическим вопросам, местным данным об общих синдромах ЗППП и оценке выполнения программ. Хотя подчеркивается реальное значение демографических, культурных, социально-экономических факторов и полового поведения в гиперэндемичном распространении ЗППП во многих развивающихся странах, основной причиной, способствующей развитию этой ситуации [3], является недостаток эффективных медицинских служб (например, плохая подготовка медицинских работников, недоступность диагностических средств и эффективных противомикробных препаратов).

Подходы к ведению случаев ЗППП

Традиционный подход к диагностике и ведению случаев, подозрительных на ЗППП, предусматривает лабораторную диагностику для идентификации этиологического агента(ов). Этот подход имеет высокую стоимость в связи с необходимостью содержания лабораторной инфраструктуры, а также с отсрочкой диагностики, а часто и лечения, до получения результатов. Более того, в развивающихся странах на уровне медицинских центров и диспансеров надежные лабораторные службы обычно отсутствуют, равно как и системы контроля качества лабораторных исследований, обеспечивающ достоверность результатов даже при наличии лабораторий. Попытки постановки предположительного этиологического диагноза, основанного на клинических проявлениях, исключают лабораторный компонент соответственно, отсрочку лечения, связанную с идеи тификацией возбудителя. Однако часто это делается неточно и не в полном объеме.

Для проведения как этиологической, так и предположительной этиологической диагностики и лечения боль^ ных с симптоматическим течением ЗППП, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала и рекомендует подход, основанный на синдромном ведении больных [4,5]. При синдромном подходе для назначения противомикробной терапии используются клинические алгоритмы, основанные на синдроме ЗППП, а также сочетании симптомов и клинических признаков. Схемы противомикробной терапии подбираются таким образом, чтобы охватить основные патогены, ответственные за синдромы в данном географическом регионе. Социально-демографические и поведенческие данные могут использоваться в целях идентификации групп больных с более высокими показателями распространенности инфекции (наиболее вероятных) [6].

Преимущества синдромного подхода включают: ускорение предоставления больному медицинской помощи, лечение уже при первом посещении врача, экономию средств за счет исключения дорогостоящих лабораторных тестов и большую удовлетворенность пациента. Лечение больных уже при первом визите к врачу исключает их «потерю» до начала лечения, снижает частоту дальнейшей передачи инфекции и осложнений изза отсутствия лечения, а также устраняет необходимость повторного посещения за получением результатов лабораторных анализов. Использование специальных блок-схем по ведению ЗППП дает возможность стандартизации диагностики, лечения, оповещения партнеров и отчетности, что позволяет усовершенствовать систему надзора и выполнение программ.

К основным недостаткам синдромного подхода относится стоимость гипердиагностики и необоснованного лечения в тех случаях, когда пациенту, у которого нет заболевания или имеется только одна инфекция, назначают несколько противомикробных препаратов. Помимо этого следует также учитывать риск побочных реакций - их введение, изменения нормальной микрофлоры и возможные семейные конфликты. Чрезмерное использование противомикробных препаратов может также увеличивать селекционное давление и способствовать появлению в популяциях устойчивых возбудителей.

В промышленно развитых странах синдромный подход при ведении больных рекомендуется при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), при эпидидимите, а также в местах, эндемичных по шанкроиду и синдрому генитальных язв [7]. Лечение одновременно хламидийной и гонококковой инфекции без исследования на Chlamydia trachomatis является рутинным методом у больных с установленной гонореей.

Синдромный подход не может быть использован в случаях субклинического или бессимптомного течения 31111П. а также при низком уровне обращаемости за медицинской помощью лиц с симптомами. Необходимы исполнительные стратегии надзора, направленные на гигиеническое просвещение населения, стимулирующее настороженность в отношении симптомов ЗППП и своевременную обращаемость за медицинской помощью; обеспечение лечения больных с симптомами болезни; скрининг пациентов при бессимптомном течении болезни и превентивное лечение партнеров картотечных больных. Более всесторонняя стратегия профилактики ЗППП должна быть адресована неинфицированным лицам посредством вмешательств на личностном и популяционном уровнях [8]. Rao с соавт. [9] использовали операционную модель ведения ЗППП Piot-Fransen и полученные в Кении данные для оценки различий в численности больных ЗППП и меньшим числом лиц, которые в конечном счете обращаются в лечебные учреждения [10]. Хотя возможности этой модели ограничены из-за отс>тствия достаточного количества данных, тем не менее
она дает возможность оценить потенциальное воздействие стратегий, включающих различные аспекты контроля ЗППП, например, профилактику риска заражения или заболевания, скрининг и лечение бессимптомной инфекции или изменение поведения в отношении обращаемости за медицинской помощью. Однако во многих местах недостатки в организации эффективного ведения симптоматических больных, обращающихся в медицинские учреждения за помощью, все еще остаются серьезной проблемой.

Основные клинические синдромы ЗППП

Ниже приводится краткий обзор и анализ имеющейся литературы по синдромному ведению пяти основных синдромов ЗППП (дизурия и выделения из уретры у мужчин, боль и отек яичек, генитальные язвы, боль внизу живота у женщин и аномальные выделения из влагалища). Пятнадцать из 24 работ этого приложения дают оценку алгоритмам синдромного ведения больных с аномальными выделениями из влагалища, дополняя большой объем литературы по этому сложному вопросу.

Синдром дизурии и выделений из уретры у мужчин

У мужчин с гонококковым уретритом могут наблюдаться прозрачные слизистые выделения или дизурия без выделений; болезнь также может протекать без симптомов [11,12]. Когда стала возможной диагностика хламидийной инфекции, в США были определены.показатели распространенности сопутствующей инфекции, вызываемой С. trachomatis (20% у мужчин и 30-40% у женщин с гонококковой инфекцией) [13, 14]. Более того, хламидийная инфекция была признана главной причиной постгонококкового уретрита и эпидидимита у мужчин и постгонококкового цервицита и сальпингита у женщин, которым проводили лечение бета-лактамными антибиотиками [13-15]. Высокая частота сопутствующей инфекции, вызванной С. trachomatis, при гонорее и ее относительно бессимптомное течение привело к разработке рекомендаций по лечению одновременно обоих заболеваний.

В Найроби, Кения, Achola с соавт. дали оценку значимости клинической этиологической диагностики при ведении 296 пациентов-мужчин, обратившихся в поликлиники с жалобами на выделения из половых органов [16]. Из 229 (77%) мужчин с клиническим диагнозом гонореи Neisseria gonorrhoeae были выделены у 182 (80%), а из 67 мужчин (23%) с диагнозом негонококкового уретрита -у 13 (19%). Частота атипичных клинических проявлений гонококковой инфекции уретры в этой популяции может частично отражать широко распространенную практику самолечения недорогими антибиотиками, зарегистрированную во многих развивающихся странах [1619].

Окрашивание по Граму мазков экссудата из уретры является недорогим и быстрым тестом. При наличии симптомов чувствительность окраски по Граму по сравнению с культуральным методом составляет около 95% [11]. При бессимптомном течении инфекции у мужчин с бактериологически подтвержденым гонококковым уретритом чувствительность окраски по Граму снижается до 60% [12].

Четыре работы этого приложения посвящены ведению уретрита у мужчин. В Бразилии Moherdaui с соавт. [20] определяли ценность клинической этиологической диагностики, согласно национальным рекомендациям по лечению ЗППП без или с окраской по Граму мазков, полученных от мужчин с симтоматическим течением заболевания. Djajakusumah с соавт. [21] определяли вероятность внедрения, ценность и экономическую эффективность синдромного ведения больных мужчин с выделениями из уретры в Индонезии. В Бенине Alary с соавт. [22] показали, что подтверждение воспалительного процесса окраской мазков по Граму не дает лучших результатов по сравнению с синдромным ведением больных, основанном только на клинических признаках и симптомах. Более того, в этом исследовании для диагностики гонококковой инфекции использовали как культуральный метод, так и выявление возбудителя методом амплификации ДНК, причем оно показало сложность организации оптимальной лабораторной диагностики в полевых условиях. Во всех трех странах подтверждена высокая чувствительность и приемлемый показатель положительного прогнозируемого значения (ППЗ) при синдромном подходе к ведению уретрита. На группах молодых сексуально активных мужчин в Малави Dallabetta с соавт. [23] подтвердили, что симптомы дизурии или выделений высокоспецифичны при подтвержденном диагнозе уретрита.

Эти результаты подтверждают настоятельные рекомендации, согласно которым в местах с низким уровнем обеспеченности ресурсами мужчин с жалобами на дизурию или выделения следует лечить на основе синдромного подхода. Окрашивание по Граму выделений из уретры является чувствительным и специфичным быстрым тестом, который можно применять для исключения диагноза гонореи у мужчин.

Синдром боли и отека яичек

Данные, полученные в промышленно развитых странах, указывают на то, что среди гетеросексуальных мужчин в возрасте до 35 лет наиболее частыми возбудителями эпидидимита являются передаваемые половым путем N. gonorrhoeae и С. trachomatis [15,24-26]. У мужчин-гетеросексуалов в возрасте старше 35 лет, особенно на фоне урогенитальных заболеваний, наиболее вероятными этиологическими агентами являются энтеробактерии или Pseudo-monas. Энтеробактерии также являются наиболее вероятной причиной эпидидимита у мужчин-гомосексуалистов, практикующих анальный проникающий секс. Отсутствуют данные, обосновывающие необходимость каких-либо изменений современных рекомендаций, которые требуют предварительного исключения перекручивания и травм яичек как причины этой патологии у молодых гетеросексуальных мужчин, а также лечения противомикробными препаратами, эффективными в отношении обоих возбудителей ЗППП.

Синдром генитальных язв

Многочисленные исследования, проведенные в Африке, Соединенных Штатах и на Ямайке, многократно демострировали неточность клинических данных при определении этиологии генитальных изъязвлений [27-36]. Среди причин низкой точности клинической диагностики отмечают: (1) сходство клинических проявлений при различной этиологии болезни; (2) смешанные инфекции, вызванные более чем одним микроорганизмом, и (3) атипичные проявления из-за длительности заболевания, предшествующего неэффективного самолечения или сопутствующей ВИЧ-инфекции.

Лабораторные тесты для определения этиологии генитальных язв, в отличие от окрашивания мазков по Граму при диагностике гонококковой инфекции или подтверждении воспалительного процесса при уретрите, являются дорогостоящими, технически сложными и занимающими много времени [37]. Наиболее простой и дешевый метод - серологическое тестирование на сифилис. Однако при раннем первичном сифилисе у примерно 30% больных результаты нетрепонемного теста отрицательные [37]; это дает основание для заключения, что отрицательный результат серологического теста при генитальных язвах не позволяет исключить диагноз сифилиса. Более того, в местах, где регистрируется высокий уровень распространенности положительных серологических реакций на сифилис в общей популяции, положительный результат серологического тестирования не всегда отражает этиологию язвы, имеющейся в данный момент у больного.

Htun с соавт. [38] сообщают об оценке двух синдромных протоколов ведения язвенной болезни гениталий. В этом исследовании подтверждается низкая значимость клинической диагностики при ведении случаев язвенной болезни гениталий и указывается на то, что включение в блок-схему позиции для принятия решения, касающейся герпеса, целесообразно для просвещения в области вирусных ЗППП, а также для исключения необоснованной противомикробной терапии.

Синдром боли внизу живота у женщин

Наиболее частой жалобой у женщин с ВЗОМТ является двусторонняя боль внизу живота или в области малого таза, которая сочетается с признаками болезненности матки и придатков, болезненности при смещении шейки матки и часто - со слизисто-гнойными выделениями из канала шейки матки. Многие микроорганизмы были определены как этиологические агенты ВЗОМТ [39-40]. У 10-50% женщин с нелеченой гонококковой или хламидийной инфекцией шейки матки (ИШМ) развивается острая инфекция верхних отделов генитального тракта [40-41]. Однако ВЗОМТ относится к полимикробной инфекции даже при наличии гонококкового или хламидийного цервицита. Традиционные клинические признаки и симптомы ВЗОМТ не являются ни чувствительными, ни специфичными для этого синдрома. Лапароскопия подтвердила сальпингит у 4589% женщин с клинически диагностированными ВЗОМТ [42-44]. От 6 до 45% женщин с клиническим диагнозом острого ВЗОМТ имеют нормальные фаллопиевы трубы, а у 5-33% - выявляется различная патология, включая внематочную беременность, аппендицит, геморрагические кисты яичников, эндометрит, спайки в малом тазу и перекручивание придатков. Частота ложноотрицательного клинического диагноза ВЗОМТ колеблется от 16 до 47% [43]. Очевидно, что синдромная диагностика ВЗОМТ не точна. Лапароскопия, биопсия эндометрия и признак расширения и утолщения наполненных жидкостью фаллопиевых труб при компьютерной томографии могут быть использованы для более точной диагностики; однако в подавляющем большинстве медицинских учреждений эта диагностика не доступна. а иногда и не вполне оправдана при нетяжелом течении заболевания [45].

Даже при мягком клиническом течении ВЗОМТ приводят к тяжелым последствиям для репродуктивного здоровья, которые можно предотвратить при своевременном лечении [40]. Поэтому рекомендуют ориентироваться на высокий уровень настороженности и низкий порог диагностики и, следовательно, лечения, признавая кизбежность случаев необоснованного лечения ВЗОМТ при этом подходе [46]. Более того, маловероятно, что эмпирическое использование антибиотиков оказывает неблагоприятное влияние на диагностику и лечение других причин болей внизу живота у женщин (острый аппендицит, внематочная беременность и функциональная боль).

Современные рекомендации по лечению ВЗОМТ у женщин с болями внизу живота, с болезненностью при пальпировании придатков или при смещении шейки натки при отсутствии другого диагноза являются частью стандартного медицинского обслуживания в индустриально развитых странах, которые подходят и для развивающихся стран. Однако, как предположили Wi с соавт. [47]. уровень подготовки клиницистов определяется способностью распознавать клинические признаки воспаления шейки матки и болезненность в области малого таза, которые вызывают подозрение на гонококковую или хламидийную инфекции. В Марокко Ryan с соавт. [48] обнаружили, что симптомы боли в животе и болезненность органов малого таза регистрируются часто, но не специфичны и редко могут служить показателями гонококковой и хламидийной инфекций. Дополнительные тесты для подтверждения воспалительного и инфекционного процесса в нижних отделах генитального тракта (например, окрашивание по Граму выделений из канала шейки матки, диагностические тесты на гонорею и хламидиоз) полезны для диагностики цервицита или инфекции верхних отделов генитального тракта. Однако во многих медицинских учреждениях развивающихся стран подготовка персонала и качество наблюдения за больными часто находятся на недостаточно высоком уровне, чтобы обеспечить высокое ППЗ при диагностике цервицита или ВЗОМТ.

Синорам аномальных выделений из влагалища

Воздействие нелеченой гонококковой и хламидийной инфекций на здоровье женщин и детей хорошо известно. Влияние ИШМ на риск заражения и передачи ВИЧ-инфекции установлено в недавнем прошлом, что в значительной мере послужило толчком к проведению исследований, включенных в это приложение [49,50]. К сожалению, выявление и лечение ИШМ часто осложняется бессимптомным течением, отсутствием специфичных симптомов со стороны нижних отделов генитального тракта и чувствительных клинических признаков, относительной труднодоступностью шейки матки для отбора проб, а также высокой стоимостью и технической сложностью выполнения современных чувствительных и специфичных диагностических тестов. Большое число исследований в опубликованной литературе, в том числе и вошедших в данное приложение, свидетельствуют о необходимости разработки эффективных стратегий вмешательств при инфекциях репродуктивного тракта у женщин.

Некоторые исследователи оценивали клинические признаки, демографические и поведенческие факторы риска, а также простые лабораторные тесты для идентификации и лечения ИШМ [6,51-61]. В промышленно развитых странах в настоящее время используются алгоритмы, основанные на демографических, поведенческих характеристиках и физикальных признаках, для выявления женщин, относящихся к группе повышенного риска, с целью проведения выборочного скрининга на хламидийную инфекцию [62]. Оценка риска также широко использовалась в прошлом для выборочного скрининга женщин на гонорею [63].

ВОЗ рекомендовала использование алгоритмов синдромного лечения ЗППП у женщин с выделениями из влагалища (ВВ), которые включают социальные, демографические и поведенческие факторы и, если это доступно, простые диагностические методы «у постели больного» для оценки ВВ [5]. Эти методические руководства по ведению больных основаны на представлении, что вагинальные инфекции (трихомониаз или бактериальный вагиноз - БВ) являются наиболее вероятными потенциальными этиологическими факторами при жалобах женщин на ВВ и причинами обращаемости за медицинской помощью и, следовательно, рекомендуют лечить всех женщин с симптомами ВВ от вагинита/вагиноза метронидазолом - безопасным, недорогим и эффективным препаратом. Более того, важность раннего выявления и лечения этих вагинальных инфекций возрастает поскольку БВ является фактором риска ВЗОМТ [64], а БВ и трихомониаз - причиной преждевременных родов [65,66] и возможными факторами риска заражения ВИЧ-инфекцией. К сожалению, относительная частота вагинальной инфекции как причины вызывающих дискомфорт ВВ, а также потенциальная роль инфекции влагалища в развитии указанных осложнений, не могли быть оценены должным образом десять лет тому назад; до настоящего времени больший акцент при синдромном лечении вагинальных симптомов делали на ИШМ, а не влагалища. Более того, высказывалась точка зрения, что в районах с высокими показателями распространенности ЗППП у женщин с симптомами заболевания чаще регистируются инфекции, вызываемые Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, приводящие к тяжелым осложнениям и последствиям. Рекомендуют проводить оценку степени риска для выявления группы женщин, имеющих более высокую вероятность инфицирования патогенами шейки матки, которым лечение принесет пользу. Первоначальная цель использования блоксхем ВОЗ для идентификации ВВ состояла в предоставлении медицинским работникам простого метода ведения больных женщин, основной жалобой которых были ВВ. Основанием для этого было то, что во многих местах с ограниченными ресурсами рутинное ведение женщин с ВВ было бессистемным и неоптимальным, причем в подавляющем большинстве случаев женщины с гонококковой и хламидийной ИШМ не получали лечения.

Простые методы диагностики, оказавшиеся полезными при ведении больных женщин с ВВ, включают микроскопическое исследование влажного препарата вагинального отделяемого, биохимические тесты (определение рН и амино-тест), окрашивание по Граму мазков выделений из канала шейки матки [67]. Согласно полученным данным, чувствительность и специфичность обнаружения подвижных трихомонад при микроскопии влажного препарата составляют 38-92 и 100% соответственно [67]. БВ в типичных случаях диагностируется путем определения характеристик секрета влагалища, включая объем и консистенцию выделений, рН, наличие ключевых клеток и аминный запах. Чувствительность окраски по Граму мазков выделений из шейки матки составляет 40-65, а специфичность - до 97% [67]. Однако в полевых условиях чувствительность этого метода может иметь более низкие показатели. Повышенное содержание полиморфоядерных лейкоцитов при окраске ВВ по Граму, кровоточивость слизистой канала шейки матки, отек шейки матки и слизисто-гнойные выделения - все эти признаки коррелируют с ИШМ [52].

Пятнадцать работ в данном приложении оценивают использование алгоритма ВОЗ для диагностики ВВ (или модифицированную версию) по сравнению с «золотым стандартом» диагностики у женщин, обращающихся за медицинской помощью с симптомами ВВ, посетительниц антенатальных клиник или клиник планирования семьи, а также у женщин, занимающихся коммерческим сексом (ЖКС). Эти исследования проводились в разных клиниках и географических регионах, где распространенность ИШМ колебалась от 7,4 до 37%. Алгоритмы с различными комбинациями оценки факторов риска, данными физикальных исследований и простых лабораторных тестов оценивались в отношении их эффективности при выявлении гонококкового и/или хламидийного цервицита, а в некоторых исследованиях вагинита/вагиноза. В целом, эти исследования постоянно показывают низкую специфичность и низкий ППЗ алгоритмов ВОЗ при определении ИШМ. Часто ППЗ только на несколько пунктов выше, чем распространенность ИШМ среди обсследованных женщин, причем при применении алгоритма показатели ненамного лучше, чем при выборочном лечении. Несмотря на популярность подобных алгоритмов среди больных и врачей, их польза убедительно не доказана. Несомненно, полученные данные будут способствовать дальнейшим дискуссиям и поиску более эффективных диагностических тестов.

Вероятным исключением является использование модифицированных алгоритмов для выявления женщин групп риска, имеющих клинические проявления цервицита (или ВЗОМТ), для которых ППЗ при ИШМ имеет более высокий уровень и которым показано лечение в медицинском учреждении. В некоторых работах, приведенных в данном приложении, изучали пользу алгоритмов для ВВ при диагностике вагинальных инфекций. Все эти исследования в целом показали корреляцию между аномальными ВВ и БВ или трихомониазом и поддержали целесообразность терапии метронидазолом при ведении женщин с указанными симптомами. Возможно, это наиболее важный вывод, сделанный в исследованиях по ведению больных с вагинальными симптомами в развивающихся странах.

Оценка синдромного ведения женщин с симптоматическим течением заболевания

Рекомендации ВОЗ по синдромному лечению при ВВ прошли ограниченную оценку в клиниках, куда обращались женщины за медицинской помощью по поводу симптомов неязвенного вульвовагинита. Одна такого рода экспертная оценка недавно была сделана в городской клинике ЗППП на Ямайке [61]. При использовании рекомендованного ВОЗ алгоритма в этой стране, где распространенность эндоцервикальной гонококковой и/или хламидийной инфекции составляет 35%, показатели чувствительности, специфичности и ППЗ (Ч/С/ППЗ) составили соответственно 85/40/43%. Стандартная медицинская помощь на Ямайке в момент исследования (лечение, основанное на наличии слизисто-гнойных выделений из канала шейки матки и появление ВВ) имела низкую чувствительность (73%), но тот же ППЗ (43%). Краткие обзоры семи работ в этом приложении, дающих оценку применению алгоритма ВОЗ для ВВ при гонококковой и хламидийной инфекциях, приведены ниже.

В одной из работ, проведенной в Малави Costello Daly с соавт. [68 ] расширили критерии вхождения для алгоритма, чтобы включить всех женщин с неязвенными урогенитальными жалобами. Авторы показали, что включение жалоб на боли внизу живота при отсутствии физикальных признаков заболевания верхнего отдела генитального тракта, а также результатов наружного и бимануального обследования (которое возможно даже в тех случаях, когда обследование в зеркалах недоступно) повысили диагностическую эффективность алгоритмов. У 500 малавийских женщин с распространенностью ИШМ 19,5% показатели Ч/С/ППЗ анамнеза и пальпаторного исследования живота по сравнению с тестами «золотого стандарта» составили 61/68/31% соответственно.

Ryan с соавт. [69] провели исчерпывающий анализ проспективных данных середины 80-х годов в группе го 779 женщин, обратившихся в клинику Сиэтла, Вашингтон, с новыми жалобами, и выявили ряд важных моментов. Показано, что ограничение алгоритмов только женщинами с симптомами и основной жалобой на ВВ. снизило их эффективность. Более того, симптомы ВВ не были связаны с ИШМ или кандидозным вульвозагинитом. Алгоритм, основанный на оценке степени риска и анализе симптомов у всех женщин, обращающееся по поводу новых жалоб, имел показатели Ч/С/ ППЗ соответственно 68/53/32% в этой популяции с распространенностью инфекции 24%. Модифицированный глгоритм, включающий выборочное бимануальное обследование и исследование в зеркалах женщин из групп риска, имел показатели Ч/С/ППЗ 55/83/51% соответственно. Микроскопия незначительно увеличивала эффективность алгоритма, но повышала стоимость лечения каждого случая. Исследователи одобрили использование термина "алгоритмы инфекции репродуктивного тракта" , чтобы подчеркнуть ведение больных как с инфекциями влагалища, так и с ИШМ.

В Танзании Mayad с соавт. дали оценку алгоритму ВОЗ на группе из 395 женщин с симптомами, обратившихся в клинику ЗППП (при распространенности ИШМ 11,4%) и 628 беременных женщин с симптомами в городской антенатальной клинике (при распространенности ИШМ 8%).

Ч/С/ППЗ алгоритма ВОЗ для определения ИШМ в группах пациенток клиник ЗППП составляли 62/64/18%, а в популяции беременных женщин - 46/84/20% соответственно. Авторы также определили, что оценка степени риска была вполне выполнимой (менее трех минут для постановки вопросов и принятия правильного решения о лечении в 99% случаев) и приемлемой для медицинских работников в этом медицинском учреждении.

В Перу Sanchez с соавт. провели оценку у 630 женщин, основной жалобой которых при обращении в клинику были ВВ желтого цвета и/или боли внизу живота, или эти жалобы были выявлены при опросе. Всего 324 женщины имели жалобы на ВВ при распространенности ИШМ 14,8%. Модифицированная оценка риска ВОЗ в этой субпопуляции имела показатели Ч/С/ППЗ - 98/13/16% соответственно. Алгоритм, предусматривающий проведение дальнейшего исследования для оценки женщин из групп риска - клинического обследования, выявления воспаления шейки матки или инфекции верхних отделов генитального тракта, окраски по Граму цервикальной слизи, демонстрирующей возрастание числа клеток воспаления - имел показатели Ч/С/ППЗ - 98/13/16% соответственно. Тот же самый алгоритм, примененный к женщинам с жалобами на боль внизу живота при диагностике ИШМ имел ППЗ 25%. Следует отметить, что наблюдались небольшие различия в распространенности ИШМ у женщин, пришедших с жалобами на ВВ желтого цвета, и женщинами, у которых жалобы выявлялись только при опросе (12,4 и 16,9%).

В Марокко Ryan с соавт.[48] провели оценку 656 женщин с жалобами на ВВ при показателе распространенности ИШМ всего 8,4%. Алгоритм ВОЗ, включающий бимануальное обследование и обследование в зеркалах женщин, не отнесенных к группам риска и обращавшихся в клиники первичной медицинской помощи, имел показатели Ч/С/ППЗ - 61/43/10% соответственно. Второй алгоритм с оценкой риска, основанной на местных данных (более соответствующих уровню культуры населения) и последующем бимануальном обследовании органов малого таза у женщин, отнесенных к группам риска и обращавшихся в клиники первичной медицинской помощи, имел показатель Ч/С/ППЗ 24/93/27% соответственно. Следует подчеркнуть, что в этой местности характер восприятия женщинами рискованного поведения их партнеров оказалось прогностическим маркером в отношении ИШМ.

В Бенине Alary с соавт. [22] провели оценку алгоритма ВОЗ у 192 женщин с симптомами, обратившихся в центры первичной медицинской помощи при распространенности ИШМ 7,8%. Показатели Ч/С/ППЗ при оценке степени риска составили 87/42/11% соответственно. Исследование органов малого таза у женщин, не отнесенных к группе риска, приводило к небольшому росту показателя чувствительности при отсутствии изменений в ППЗ.

В Бразилии Moherdaui с соавт. [20] проводили оценку в группе из 334 женщин с симптомами при распространенности ИШМ 17%, сравнивая поставленный врачом клинический/этиологический диагноз, клинический синдромный диагноз (цервицит/вагинит) и блок-схему, разработанную в Бразилии (которая включала оценку степени риска и обследование в зеркалах женщин, не отнесенных к группе риска). Использование этой блоксхемы увеличило показатель чувствительности диагностики с 16% (клинический/этиологический подход) и 54% (клинический синдромный подход) до 68%, но ППЗ снизился при этом с 57 до 32 и 19% соответственно.

Оценка синдромного ведения пациенток клиник антенатальной помощи и планирования семьи

Вследствие бессимптомного характера течения ИШМ исследование только женщин с симптомами приводит к недоучету значительного числа инфицированных. С целью расширения охвата больных проведена оценка степени риска как метода выявления инфекций у женщин, не обращающихся за медицинской помощью по поводу вульвовагинальных симптомов. В нескольких работах опубликованы данные по эффективности алгоритмов для оценки степени риска в отношении гонококковой и/или хламидийной инфекций у женщин в медицинских учреждениях, в которые они обращаются по причинам, не связанным с симптомами со стороны мочеполового тракта, подозрительных на ЗППП, а именно, в антенатальные клиники, клиники планирования семьи или клиники для ЖКС [6,53-58]. В целом, распространенность гонококковой и/или хламидийной ИШМ у участниц исследования в клиниках антенатальной помощи и планирования семьи была ниже, чем у пациенток городских клиник ЗППП. В этих исследованиях в большинстве случаев сумма показателей чувствительности и специфичности была ниже 120, а ППЗ алгоритмов для выявления женщин во всей популяции с ИШМ была исключительно низкой. Полученные результаты свидетельствуют о том, что социально-демографическая и поведенческая оценка степени риска не могла быть отнесена к специфическому и чувствительному скрининг-тесту при идентификации женщин с ИШМ в клиниках антенатальной помощи и планирования семьи [54,56,57,59]. Однако в тех случаях, когда оценка риска была использована для отбора женщин с несколько более высокой вероятностью наличия ИШМ, применение клинических критериев у женщин, отнесенных к группе риска, характеризовалось значительно более высокими показателями ППЗ. Более того, большая часть ИШМ, выявленных с помощью тестов «золотого стандарта», диагностирована у бессимптомных женщин, а также при наличии спонтанных жалоб или жалоб, выясненных при опросе.

Пять работ в этом приложении посвящены оценке риска как скрининг-методу выявления инфекций репродуктивного тракта у женщин, посещающих клиники антенатальной помощи или планирования семьи.

Behets с соавт. [72] в двух клиниках планирования семьи в городских районах на Ямайке дали оценку трем алгоритмам и исследованию мочи в тесте «дипстик» на лейкоцитарную эстеразу (ЛЭД) как скрининг-методам идентификации ИШМ и/или трихомониаза. В этой популяции женщин с распространенностью ИШМ 14,1% и трихомониаза 11,5% показатели чувствительности этих методов колебались от 58 до 73%, а ППЗ - от 25 до 33%. Алгоритм, основанный только на клинических признаках, имел показатель чувствительности - 4% и специфичности - 97%.

В Габоне Bourgeous с соавт. [73] показали, что блоксхема, основанная на возрасте, семейном положении и простых клинических признаках, имела показатели Ч/ С/ППЗ 73/55/17% соответственно; в этом случае исследование по выявлению ИШМ проводилось на группе из 646 женщин в антенатальном периоде при распространенности ИШМ 11,3%. Эффективность блок-схем при вагинальных инфекциях не определялась. Авторы отмечают, что простота шкалы алгоритма и обследования способствовали тому, что этот метод был быстро внедрен в работу клиник и хорошо воспринят пациентками.

Используя данные, собранные у 908 пациенток клиник планирования семьи (распространенность ИШМ 8,2%, а трихомониаза и/или кандидоза - 27,2% ) в городских регионах Танзании, Kapiga с соавт. [74] разработали и дали оценку диагностическим алгоритмам для ЗППП. При выявлении ИШМ простые способы оценки риска имели более высокую чувствительность, чем стратегии, основанные на симптомах или клинических признаках. Подход, основанный на оценке риска и клинических признаках при последующем физикальном обследовании женщин, отнесенных к группам риска ИШМ, имел показатель Ч/С/ППЗ 38/88/21%. Исследователи также обнаружили, что при использовании синдромного подхода при вагинальной инфекции (симптомы или ВВ, обнаруженные при обследовании), показатели чувствительности были более высокие, чем при подходе, основанном на характеристике ВВ. В этой популяции большая часть женщин с ИШМ (62%) и вагинальной инфекцией (68%) не имели симптомов.

Mayaud с соавт. [75] дали оценку алгоритма ВОЗ в группе из 660 беременных женщин в Мванзе, Танзания, где распространенность ИШМ составляла 7,4%, а вагинита/вагиноза - 32%. Согласно оценке риска ВОЗ, Ч/С/ ППЗ для ИШМ составляла 10/92/10% соответственно. При использовании шкалы алгоритма для местных социально-демографических факторов риска в сочетании с результатами обследования в зеркалах и бимануального обследования показатели Ч/С/ППЗ составили при ИШМ 29/94/36% соответственно. Авторы также отметили, что шкала оценки риска легко применима, приемлема и выполнима на клиническом уровне.

Schneider с соавт. [76] дали оценку алгоритму на группе из 249 пациенток клиник планирования семьи в сельских районах Южной Африки при распространенности ИШМ 14% , трихомониаза - 18%, БВ - 29%. Исследователи обнаружили, что шкала алгоритма для ИШМ на основе социально-демографических и поведенческих вариабельных и данных обследования в зеркалах имела показатели Ч/С/ППЗ 81/38/18% соответственно. Используя те же методы, но отбирая другие вариабельные, удалось получить показатели Ч/С/ППЗ 72/74/48% соответственно, при диагностике ИШМ или трихомониаза.

Оценка синдромного подхода при обследовании женщин, работающих в сфере коммерческого секса

Три работы посвящены вопросу диагностики гонококковой и хламидийной инфекций в популяциях ЖКС. Вследствие специфики работы в сфере секса факторы риска, связанные с ИШМ в общей популяции женщин (например, число партнеров, число новых партнеров и т. д.), не применимы для ЖКС. Для этой популяции необходимо разрабытывать альтернативные методы оценки риска и стратегии лечения. Учитывая высокую степень риска дальнейшей передачи инфекции в этой популяции, было важно разработать алгоритмы с высокой чувствительностью для выявления ЗППП.

В Абиджане, Берег Слоновой кости, Diallo с соавт. [77] разработали пять алгоритмов для диагностики ИШМ, используя данные, полученные о 683 ЖКС с распространенностью ИШМ 35%. Алгоритмы, включающие специфические поведенческие и социально-демографические факторы риска у ЖКС, клинические симптомы и признаки и простые лабораторные тесты (увеличение числа клеток воспаления в выделениях из канала шейки матки, окрашенных по Граму) имели показатели чувствительности между 79 и 83%, специфичности - от 32 до 54% и ППЗ - от 40 до 48%. Алгоритм, включающий симптом ВВ, имел показатели Ч/С/ППЗ 44/75/49% соответственно. Алгоритм, включающий исследование в зеркалах на слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, имел показатели Ч/С/ППЗ 18/95/67% соответственно.

Среди ЖКС в Дакаре, Сенегал, Ndoye с соавт. [78] исследовали достоверность симптомов (дизурия, ВВ, генитальные язвы), клинических признаков (выделения из канала шейки матки, слизисто-гнойные выделения на тампоне, рыхлость шейки матки) и быстрых лабораторных тестов (ЛЭД в моче, влажный препарат и окраска по Граму проб мочи, вагинального секрета, исследование ВВ на лейкоциты) для диагностики ИШМ. В этом исследовании были обследованы 374 ЖКС при показателе распространенности ИШМ 25%. Ни одна из вариабельных, взятая в отдельности, не могла точно выявить инфицированных лиц. Признак наличия более 19 лейкоцитов при окрашивании по Граму выделений из канала шейки матки имел показатель Ч/С/ППЗ 66/64/38% соответственно.

На Филиппинах Wi с соавт. [47] на полученных в Маниле данных разработали модель для определения ИШМ у ЖКС, основанную на оценке степени риска и обследовании, и оценили ее эффективность на другой популяции ЖКС из Цебу. В Маниле были привлечены к иссдованию 273 ЖКС при распространенности ИШМ 13,3" о. а в Цебу - 30 ЖКС при распространенности ИШМ В Маниле, где женщин обследовали гинекологи, модель принятия решения по ИШМ, включающая слизисто-гнойные выделения из шейки матки или определение ее подвижности и болезненности у женщин в возрасте моложе 25 лет и не участвующих в периодических обследованиях на гонорею, имели показатели Ч/С/ ППЗ 42/92/60% соответственно. В Цебу, где женщины не осматривались гинекологами, та же модель имела показатели Ч/С/ППЗ 14/99/80% соответственно. Приведенные данные показывают, как опыт и подготовка клиницистов могут повлиять на точность определения ИШМ при проведении обследования.

Общие выводы и их значение

Несмотря на различия исследованных популяций и географических регионов, в приведенных работах получен ряд совпадающих данных. Прежде всего, обращает на себя внимание распространенность инфекций репродуктивного тракта даже в некоторых популяциях "низкого риска". Во-вторых, в любой конкретной популяции у большей части женщин с гонококковой или хламидийной ИШМ болезнь протекает бессимптомно, так же как и у значительного числа женщин с трихомониазом, кандидозом или БВ. В-третьих, симптом ВВ не рассматривается ни как чувствительный, ни как специфичный маркер гонококковой или хламидийной ИШМ. Симптом ВВ в большей степени является проявлением вагинальной инфекции, трихомониаза или БВ. Симптом ВВ не является типичным проявлением вульвовагинального кандидоза, который в типичных случаях вызывает зуд и жжение в области вульвы. В-четвертых, подход, предусматривающий лечение ИШМ у женщин, включенных в группу риска или с признаками цервицита или воспаления матки, является относительно чувствительным, но настолько неспецифичным, что показатель ППЗ слишком низок, чтобы обосновать целесообразность лечения от ИШМ во всех медицинских учреждениях. Однако при комбинации положительной оценки риска и наличии признаков цервицита или ВЗОМТ ППЗ достаточно высок, чтобы обосновать целесообразность лечения от цервицита во многих медицинских учреждениях, даже несмотря на меньшую чувствительность этого подхода по сравнению с предшествующим. Использование социально-демографических и поведенческих факторов риска (оценка степени риска) повышает чувствительность выявления гонококковой и хламидийной ИШМ по сравнению с использованием только клинических симптомов или признаков. Признание того факта, что симптом ВВ - стартовый симптом в одном из алгоритмов, основанном на вариабельном показателе имеет низкую чувствительность, явилось стимулом для рекомендации оценивать риск на основе неиерархического маркерного подхода, обеспечивающего множественные точки вхождения [6]. В-пятых, диагностическая точность всех доступных в настоящее время простых методов скрининга/диагностики гонококковой и/ или ИШМ (социально-демографические и поведенческие вариабельные, симптомы, клинические признаки, простые диагностические методы, такие как ЛЭД и окраска по Граму) находится на низком уровне. Эти исследования иллюстрируют общие клинические эпидемиологические принципы, справедливые для всех диагностических тестов [79]. Установленные пороговые уровни положительных результатов (cut-off) могут увеличивать или снижать чувствительность теста за счет специфичности и наоборот. Доля больных с положительным результатом теста, у которых действительно есть заболевание (ППЗ), напрямую связана с уровнем распространенности заболевания в популяции при любой чувствительности и специфичности диагностического теста. Это означает, что для данного теста, чем ниже распространенность заболевания в популяции, тем большее число ложноположительных результатов следует ожидать. В экстремальной точке, по мере того как распространенность заболевания в популяции приближается к нулю, ППЗ любого диагностического теста также приближается к нулю - концепция, отраженная графически в работе Ryan с соавт. [69]. Проведение серийных диагностических тестов у женщин с положительными результатами других исследований (например, при обследовании в зеркалах или при оценке степени риска) повышает специфичность ППЗ, но снижает чувствительность диагностического метода. Напротив, серийное диагностическое тестирование отрицательных в других тестах лиц (форма параллельного тестирования) увеличивает число женщин с положительным результатом по крайней мере одного теста, повышая таким образом чувствительность и отрицательное прогнозируемое значение (доля больных с отрицательным результатом тестирования, у которых нет заболевания), но снижая специфичность. Применение дополнительных тестов также увеличивает стоимость и сложность анализа.

В-шестых. Применение простых методов оценки риска и простых методов обследования выполнимо и доступно в клиниках общего профиля. В-седьмых. Клинические навыки медицинских работников, как было показано, значительно влияют на эффективность моделей принятия решений в том случае, когда физикальная оценка включена в модель. Этот вывод не вызывает удивления, а его использование в программах по совершенствованию клинических навыков медицинских работников по использованию моделей принятия решения в расчете на физикальную оценку, даст существенный результат. Ввосьмых. «Золотые стандарты», применявшиеся во многих приведенных исследованиях (выделение культур гонококков, определение хламидийного антигена в ИФА, микроскопия влажного препарата на трихомониаз) могут привести к недооценке распространенности инфекции, отчасти из-за их ограниченных возможностей, но также и из-за неоптимальных лабораторных условий во многих полевых медицинских учреждениях.

Из этих результатов вытекают три взаимосвязанных вопроса, сформулированных Ryan, с соавт. [48]. (1) Каковы цели использования алгоритма для ВВ? Например, предназначен ли он для облегчения симптомов ВВ или предотвращения осложнений и передачи ИШМ? (2) Где и с какой целью должны использоваться алгоритмы? Например, должны ли они применяться в клиниках ЗППП и поликлиниках для обоснования необходимости лечения или в клиниках планирования семьи и в антенатальных клиниках для определения пользы от применения скрининговых тестов? (3) Каков оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью в разрабатываемых алгоритмах для синдромного лечения ЗППП в различных клинических учреждениях?

Если одной из целей использования алгоритмов для синдромного ведения ЗППП является выявление женщин с ИШМ, тогда использование вульвовагинальных симптомов как отправной точки является необоснованным ограничением. Иерархические алгоритмы, включающие вульвагинальные симптомы для обоснования лечения, по определению являются нечувствительными для ИШМ (в отношении выявления и лечения всех имеющихся инфекций в клинической популяции, за исключением симптоматических), но более чувствительны и специфичны для определения и лечения симптоматических вагинальных инфекций.

Наконец, один и тот же алгоритм не подходит для всех учреждений. При синдромном ведении больных с ВВ клиническое учреждение и распространенность заболевания оказывают влияние на оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью, а также на уровень использовавшейся клинической и лабораторной оценки. Например, во многих клиниках планирования семьи, особенно в развивающихся странах, предпочтителен алгоритм с высокой специфичностью для диагностики ИШМ. В этих учреждениях пациенты не ожидают диагностики ЗППП и часто находятся в постоянных взаимоотношениях с половыми партнерами. В этих случаях неоправданное уведомление партнеров в связи с ложноположительной диагностикой будет иметь весьма болезненные последствия. Это представляет собой большую проблему, так как для женщин, имеющих постоянных половых партнеров, будет мало пользы от лечения ИШМ, если ее партнер тоже не будет лечиться. Кроме того, в развивающихся странах исследование органов малого таза и микроскопия не проводятся в клиниках шганирования семьи, и, следовательно, чем ниже распространенность инфекций, включая генитальные язвы и бородавки, тем менее будут обоснованы их оценки.

С другой стороны, в клиниках планирования семьи, в которых вводятся внутриматочные противозачаточные средства или делают аборты, алгоритмы с высокой чувствительностью выявления и лечения ИШМ имели бы важное значение для профилактики осложнений, обусловленных эндометритом и сальпингитом. Правда, некоторые могут возразить, что превентивное лечение всех женщин перед введением внутриматочных противозачаточных средств (100%-ная чувствительность) в некоторых популяциях является вполне обоснованным.

Сходным образом, в клиниках ЗППП, поликлиниках или клиниках для ЖКС требуется высокая чувствительность методов, так как распространенность ИШМ имеет высокие показатели, а риск их дальнейшей передачи часто достаточно высок. Быстрое лечение обосновано низкими показателями последующего наблюдения для многих больных, а также тем, что больных не удивит предложение пройти курс лечения от ЗППП и уведомить их половых партнеров. Оптимальная оценка должна включать исследование в зеркалах и бимануальное обследование, а также микроскопию цервикальных и вагинальных выделений. Обследование органов малого таза принесет пользу не только для выявления вагинальных и цервикальных инфекций, но также и для диагностики других заболеваний половых органов. Результаты микроскопии могут являться основой для консультирования больных и быстрого уведомления партнеров. Кроме того, польза от обследования (в зеркалах и бимануального), а также от микроскопии в этих медицинских учреждениях заключается в выявлении других заболеваний, например, новообразований половых органов, и в совершенствовании клинических навыков при сравнении микроскопических и клинических данных.

Однако в учреждениях с ограниченныыми материальными ресурсами, где оптимальное принятие решений невозможно, некоторые схемы синдромного лечения симптоматических ВВ остаются единственным реальным выбором для ведения случаев у женщин с симптомами заболевания. Очевидно, что руководство по синдромному лечению должно отражать распространенность заболевания в популяции с установлением пороговых значений для дальнейшего тестирования или эмпирического лечения, основанного на целях, ресурсах и ограничениях программы, как это обсуждалось выше. Постоянная корреляция между симптомом ВВ, трихомониазом и БВ поддерживает рекомендацию эмпирического лечения метронидазолом. Решение о профилактическом лечении или нелечении ИШМ должно приниматься с полным пониманием и принятием того факта, что большая доля неинфицированных женщин будет пролечена без необходимости. В опубликованных исследованиях оценка риска или оценка риска плюс данные простого физикального обследования увеличили ППЗ для ИШМ только на несколько процентов в сравнении с показателями распространенности инфекции. При контроле инфекционного заболевания оптимальный баланс между чувствительностью и ППЗ является сложным решением, при котором должны быть взвешены польза для конкретного больного и польза для здравоохранения. Целевая направленность на лиц или популяции с наиболее высокой вероятностью инфекции обеспечит небольшую экономическую эффективность проводимым вмешательствам.

Проблемы

Доступность пригодных для полевых исследований дешевых диагностических методов выявления ЗППП у женщин ограничена. Пока не будет обеспечена доступность диагностических методов, выбор диагностических средств и методов лечения женщин с ЗППП также ограничен. Следует поддержать стратегию лечения партнеров при симптоматическом течении заболевания у мужчин (картотечных больных) как средство выявления и лечения бессимптомных женщин. Серологический скрининг и лечение сифилиса - быстрое недорогое и экономически эффективное вмешательство - также используется в недостаточной мере. Превентивное лечение (селективное массовое лечение), при котором ППЗ будет равно показателю распространенности инфекции, а чувствительность достигать 100%, также обсуждается как потенциальная стратегия лечения ЗППП в популяциях с высоким уровнем распространенности. Однако, если пары или группы людей не будут лечиться, польза от лечения для женщин с постоянными партнерами ставится под вопрос. Гигиеническое просвещение в отношении распознавания аномальных симптомов и осознания важности поиска возможностей лечения увеличит число симптоматических женщин, обращающихся за медицинской помощью.

Оценка степени риска при ведении случаев инфекций репродуктивного тракта имеет много ограничений.

Необходима дальнейшая работа по оценке риска и скрининга, включающих показатель распространенности (стратегия скрининга, включающая распространенность и пороговые критерии для дальнейшего тестирования или превентивного лечения). Выборочный скрининг [81], основанный на оценке риска, а не на универсальном скрининге, будет наиболее реальной стратегией, когда станут доступными недорогие, пригодные для полевых условий быстрые методы диагностики, которые сейчас настоятельно необходимы. В то время, как во всех опубликованных работах подчеркивались ограничения синдромного ведения ВВ для выявления ИШМ по сравнению с диагностическими методами «золотого стандарта», практика использования этих стандартов при клиническом ведении ЗППП в развивающихся странах не изучалась. Необходимы дальнейшие исследования по сравнению современной практики ведения женщин с симптоматическим течением инфекции с тестами «золотого станадарта» для выяснения эффективности синдромного ведения ВВ. Более эффективные тесты «золотого стандарта», такие как амплификация ДНК для гонококковой и хламидийной инфекций, и выделение культуры для трихомониаза, следует использовать в дальнейших исследованиях. И, наконец, вопросы, касающиеся внедрения руководств по лечению ЗППП (например, качество ведения случаев, подготовка персонала, приемлемость методов и т. д.) требуют дальнейшей оценки.

Дополнительные вопросы профилактики и контроля ЗППП

Пять работ в этом приложении посвящены профилактике ЗППП и вопросам контроля, не связанным с проблемой оценки синдромного ведения больных ЗППП. Планируется проведение исследований по совершенствованию ведения случаев ЗППП в момент первой встречи больного с медицинским работником, которая для многих, особенно мужчин, происходит вне клиники. Например, речь идет о лечении и профилактической информации, получаемой в аптеках [82,83]. В этом приложении Garcia с соавт. [84] сообщают о рандомизированном исследовании, проведенном в аптеках Перу и направленном на совершенствование распознавания синдрома ЗППП и лечения. При участии больных, симулирующих заболевание, в базовом исследовании было показано, что фармацевты в аптеках лучше распознают уретрит и синдромы генитальных язв у мужчин, чем ВВ и ВЗОМТ у женщин. Более чем в 80% случаев при посещении аптек больным были предложены лекарственные препараты, но лишь немногие фармацевты предложили официально рекомендованное и эффективное лечение. Просветительская работа повысила уровень консультаций клиентов с ЗППП, но не синдромного распознавания, лечения или обращаемости.

Steen с соавт. в течение 7 месяцев исследовали возможность внедрения синдромного ведения на уровне первичной медицинской помощи, оказываемой медицинскими сестрами в Руанде. Они отметили, что медсестры не хотели отказываться от использования лабораторных критериев, но со временем и при соответствующей работе с ними они одобрили подход, использующий признаки и симптомы. Однако они упорно не хотели вести больных, используя только оценку степени риска. Неудачное синдромное лечение больных на основе персистирующих симптомов при повторном посещении варьировало от 0% для мужчин с уретритами до 27% для синдрома генитальных язв, являющимся одним из синдромов ЗППП, который не лечится на основе синдромного подхода.

Доступность эффективных антибиотиков является ключевым моментом для успешного ведения больных бактериальными ЗППП. Van der Veen и Fransen [86] приводят оценку выбора, поставок, эффективности лечения, стоимости и финансирования приобретения лекарственных препаратов для лечения ЗППП в 15 странах: 12 странах Африки и 3 странах Азии. Несмотря на различные условия, в 11 странах препараты для лечения ЗППП были доступны в государственном секторе здравоохранения, по крайней мере в отдельных регионах этих стран. Это достижение нуждается в укреплении и распространении для того, чтобы снять основное ограничение в оказании помощи при ЗППП.

В этом приложении Gerbase с соавт. [87] описывают методологию и источники данных, используемых для получения глобальных оценок распространенности и заболеваемости гонореей, хламидиозом, сифилисом и трихомониазом. В то время, как результаты этой оценки обнаружили тяжесть бремени для здравоохранения «классических» ЗППП (сифилис, гонорея и хламидийная инфекция -162 миллиона новых случаев в 1995 г.), авторы признают, что эти оценки являются неполными из-за ограниченной доступности количественных и качественных данных. Необходима концентрация усилий всех групп, участвующих в такого рода исследованиях, для обеспечения мониторинга эффективности профилактики ЗППП и программ их контроля.

В работе Van Dam с соавт. [88] подчеркивается нен обходимость проведения иссследований по совершенствованию ведения случаев ЗППП и выполнения программ их контроля. Авторы определяют ключевые области проведения исследований, которые включают совершенствование ведения ЗППП у женщин, сбор данных для оказания помощи политикам при размещении ресурсов и в финансировании стратегий контроля болезней, совершенствование применяемых и разрабатываемых методов диагностики и диагностических тестов пригодных для работы в полевых условиях, а также вакцин против ЗППП.