Синдром Фитца-Хью-Куртиса: венерический перигепатит

Л.К. Глазкова, О.Е. Акилов
Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург

Венерический перигепатит - синдром, наблюдающийся почти исключительно у женщин, является осложнением воспалительных заболеваний органов малого таза, в основе патоморфологии которого лежит псевдомембронозный глиссонит с образованием сращений по типу "струн скрипки". Среди женщин 18-35 лет, поступающих в отделения неотложной хирургии с предварительным диагнозом "острый холецистит" доля больных венерическим перигепатитом составляет 2,6%. Патология в большинстве случаев не требует оперативного вмешательства. Венерический перигепатит эффективно излечивается при своевременном назначении этиотропной терапии.

Введение

Под синдромом Фитца-Хью-Куртиса понимается локальный патологический процесс, развивающийся почти исключительно у женщин, вызванный Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis и явившийся осложнением ВЗОМТ. В основе патоморфологии синдрома лежит фибринозное воспаление с развитием псевдомембранозного глиссонита, захватывающее переднюю поверхность печени и прилегающий к ней участок париетальной брюшины, с образованием сращений по типу "струн скрипки".

Впервые упоминание о необычных болях в правом верхнем квадранте живота у женщин с гонококковым перитонитом появилось в 1921 г. в работе Curtis, но первое подробное описание данной патологии сделал Т. Fitz-Hugh в статье "Acute gonococci peritonitis of the right upper quadrant in women", опубликованной в "Журнале Американской Медицинской Ассоциации" в 1934 году [1]. В дальнейшем, патология, описанная двумя врачами, получила их имена. Существуют и иные синонимы этой патологии: гонококковый перигепатит, хламидийный перигепатит, синдром перигепатита, подреберный синдром Стояно [2,3], гонококковый перитонит верхней части брюшной полости, синдром Фитца-Хью.

Этиология и патогенез спаечного процесса

В ранних исследованиях данный синдром связывали исключительно с гонококковой инфекцией Первое предположение о том, что этот синдром может быть вызван хламидиями, сделано Muller-Schoop и соавт. в 1978 г. [4]. Они получили серологические данные, свидетельствующие о недавней хламидийной инфекции у 9 из 11 больных с перигепатитом и ВЗОМТ, после чего многие авторы (табл. 1) поддержали это предположение.

Хламидии были выделены непосредственно из капсулы печени у больной с перигепатитом [5]. Кроме гонококков и хламидий при перигепатите из маточных труб не удалось выделить ни аэробов, ни анаэробов [6]. Таким образом, в настоящее время можно считать установленной этиологическую связь между хламидиями и синдромом Фитца-Хью-Куртиса.

Между тем, перигепатит может быть вызван и другими микроорганизмами. В первую очередь, этиологическим агентом может выступить вирус Коксаки, приводя к развитию болезни Бонхольма (синдром Сюльвеста). Кроме того, сальпингит, осложняющийся развитием венерического перигепатита, может вызвать Shigella sonnei [7]. Описан случай развития данной патологии у женщины, в основном практикующей генитально-анальные половые контакты с многочисленными половыми партнерами. При обследовании из шейки матки у нее были выделены Shigella.

Таблица 1. Связь синдрома Фитца-Хью-Куртиса с хламидийной инфекцией

Говоря о предрасполагающих факторах, хотелось бы отметить, что 57% пациенток с венерическим перигепатитом пользовались медьсодержащим внутриматочным контрацептивным средством Т-типа, что свидетельствует о травматизирующем действии ВМС, способствующему распространению экссудата, образующегося при воспалительных заболеваниях органов малого таза, в околопеченочное пространство. Кроме того, в одном исследовании было показано, что ни одна пациентка с синдромом Фитца-Хью-Куртиса не пользовалась оральными контрацептивами.

Эпидемиология

Практически, венерический перигепатит встречается исключительно у женщин. В литературе был описан единственный случай венерического перигепатита у мужчины, явившийся следствием гематогенной диссеминации гонококковой инфекции.

Так как венерический перигепатит является осложнением генитальной инфекции хламидийной или гонококковой природы, нередко проходящей стадию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), наиболее часто перигепатит встречается при этом состоянии (13,8% случаев) .

При поступлении больных с клиническим диагнозом острого холецистита в хирургический стационар в 9-13% случаев этот диагноз не подтверждается. При ретроспективном исследовании оказалось, что наиболее часто в эту группу попадают женщины в возрасте 15-35 лет, и у 6 из 7 таких пациенток с "недиагностированными болями" на самом деле имеет место синдром Фитца-Хью-Куртиса. По данным других авторов, 2,6% больных, госпитализированных по поводу острого холецистита, на самом деле имели венерический перигепатит. Проанализировав 6705 протоколов лапароскопических и неотложных операций, выполнеенных во втором хирургическом отделении ГКБ ╧40 и МУКБ ╧14 г. Екатеринбурга за 1990-1997 г., мы пришли к выводу что частота перигепатита в популяции женщин, обратившихся за медицинской помощью и поступивших в отделение неотложной хирургии нашего города с диагнозом острый холецистит, составляет 2,6%.

У пациенток с ВЗОМТ перигепатит выявляется в 5-10% случаев.

По данным Кунцевич Л.Д., среди 833 обследованных женщин с гонореей, лечившихся в стационаре, симптомы перигепатита наблюдались у 4 (0,5%) . У 3 женщин была хроническая гонорея, у 1 - свежая восходящая. У всех женщин симптомы появились на фоне восходящего процесса. Одна из 3 женщин с хронической гонореей безрезультатно лечилась по поводу острого холецистита. У 3 из 4 женщин симптомы наблюдались до поступления в клинику, у 1 - они появились на фоне иммунотерапии (после 2 инъекций гоновакцины).

С помощью метода целиоскопии околопеченочные спайки выявлялись в 7% случаев хламидийного острого сальпингита и в 11% случаев трубного бесплодия [16].

Клиническая картина

При перигепатите самыми частыми жалобами являются жалобы на боли в правом подреберье (57% случаев), иногда захватывающие и эпигастральную область (14% случаев), в 28% случаев боли локализуются исключительно в левой подреберной области [17]. Часто болевой приступ развивается во время менструации [12] или сразу после нее [18]. Эти боли по своему характеру бывают различными: от неприятных ощущений в правом подреберье до типичных печеночных колик. Иногда боль носит тупой, неопределенный, рецидивирующий характер. При гонококковой инфекции боли обычно бывают более интенсивными из-за развития картины ограниченного перитонита в правой подреберной области. При хламидийной инфекции болевой синдром выражен менее ярко, либо совершенно отсутствует (по данным Ж. Анри-Сюше [16] в 50% случаев перигепатит хламидийной природы протекает субклинически). Чаще же боли носят острый характер, быстро нарастают, и больным приходится принимать вынужденное положение.

Боль при перигепатите напоминает плевральную боль: она усиливается при глубоком дыхании, кашле, смехе и движении корпуса (плевроперитонеальный синдром). Участие в воспалительном процессе диафрагмального нерва вызывает иногда икоту, чаще френикуссимптом, симптом Мюсси-Георгиевского: болезненность в правом подреберье при надавливании пальцем между ножками m. sternocleidomastoideus dexter.

Боли иррадиируют в правое плечо, правую лопатку. Зоны гиперестезии (Захарьина-Геда) обычно выявляются в правом подреберье.

Лихорадка зависит от выраженности основного процесса, вызвавшего перигепатит; повышение температуры говорит об остром ВЗОМТ или обострении хронически текущего ВЗОМТ. Как правило, при хламидийном перигепатите температура тела не превышает 38,0±С.

При гонококковом перигепатите женщины часто отмечали головную боль, повышение температуры тела и тошноту. Состояние больных варьирует от удовлетворительного до состояния средней тяжести. Могут наблюдаться симптомы интоксикации: слабость, вялость, снижение аппетита, головная боль.

При физикальном обследовании в острую фазу болезни выявляются болезненность в правом подреберье выше области желчного пузыря и ригидность брюшной стенки в верхней правой части живота. В острый период могут быть симптомы раздражения брюшины в верхней правой части живота (не случайно, сам Фитц-Хью описал данный синдром как острый гонококковый перитонит верхнего правого квадранта живота), но перитониальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга) могут быть отрицательными.

Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в этой области безболезненна. Отмечается положительный симптом Ортнера (боль, возникающая при умеренном поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа). Симптомы, характерные для острого холецистита (Образцова, Кера), отрицательные. Физиологические отправления, как правило, в норме.

В целом, клиника очень напоминает острый холецистит, поэтому не случайно такой высокий процент больных с перигепатитом обнаруживается именно среди поступающих в хирургический стационар с печеночной коликой и болями в правом подреберье. Клиническая картина также может быть сходной с клиникой пиелонефрита, гепатита, язвенной болезни, пневмонии и плеврита.

Венерическому гепатиту практически всегда сопутствуют, а вернее являются причиной его развития эндоцервицит и аднексит, поэтому у больных с перигепатитом нередко могут наблюдаться (13% случаев [19]) симптомы этих заболеваний: бели при осмотре в зеркалах, при эндоцервиците довольно редко тупые боли внизу живота. При сальпингоофорите, как правило, имеются боли разнообразного характера - от тупых, ноющих до схваткообразных, которые могут иррадиировать в поясницу, крестец, прямую кишку; болезненная припухлость в области придатков. При аднексите выражены симптомы интоксикации, бели (гнойные, серозные или сукровичные). Возможны дизурические расстройства.

Нам кажется интересным сравнение клинической картины перигепатита хламидийной и гонококковой природы. При кажущемся сходстве можно выделить ряд четких отличий (табл. 2).

В качестве иллюстрации приведем пример истории болезни одной из больных с синдромом Фитца-Хью-Куртиса.

Больная Б., 18 лет. Поступила в приемный покой хирургического корпуса ГКБ ╧ 14 с диагнозом: острый холецистит, межреберная невралгия справа, острый аппендицит (атипичное расположение).

Впервые за медицинской помощью обратилась 17 дней назад, когда внезапно появились боли в правой половине живота, поясничной области, усиливающиеся при дыхании, изменении положения тела. Диспептических проявлений, повышения температуры тела не отмечает. Свое заболевание связывает с простудным фактором. Осмотрена в приемном покое хирургом совместно с урологом. Выдан лист нетрудоспособности по межреберной невралгии. Рекомендовано амбулаторное лечение.

В связи с сохраняющимися болями в правом подреберье повторно самостоятельно обратилась в приемный покой хирургического корпуса МУКБ ╧ 14 через 9 дней после начала заболевания. Вновь было рекомендовано амбулаторное лечение.

Поступила в неотложном порядке через 17 дней после начала заболевания. При поступлении жаловалась на постоянные, ничем не купирующиеся боли в правом подреберье. Другие жалобы, в том числе гинекологические, в момент поступления отсутствовали.

Венерические и гинекологические заболевания в прошлом отрицает. Менструации с 13 лет регулярные, безболезненные. Последняя -21 день назад до поступления в стационар. Установлено ВМС.

При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная.

Живот правильной формы, симметричный. При пальпации брюшная стенка мягкая, умеренно болезненная в правом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) отрицательны во всех отделах. Симптом Грекова-Ортнера положительный. Физиологические отправления в норме.

При гинекологическом осмотре: шейка матки конической формы, нижний зев сомкнут, движения шейки матки слегка болезненны. Из цервикального канала слизистые выделения в умеренном количестве. При соприкосновении с инструментом при взятии материала для цитологического исследования возникла лёгкая кровоточивость (в анализе мазка из цервикального канала лейкоциты 15-25 в поле зрения, слизь ++, патогенной флоры не обнаружено). Матка в положении arteflexio, нормальной величины, подвижна, безболезненна. Придатки не определяются.

На рентгенограмме грудной клетки (подозрение на правостороннюю нижнедолевую пневмонию): диафрагма прослеживается, синусы свободные, пневмотизация легких не снижена, тень сердца не изменена.

В связи с непрекращающимися болями в правом подреберье получено согласие бльной на проведение лапароскопии.

Протокол лапароскопии: Из левой нижней точки Калька через троакер введен лапароскоп. Наложен пневмоперитонеум. В правое подреберье введен манипулятор. В малом тазу незначительное количество серозного выпота, который эвакуирован, направлен на мазок и на посев (роста патогенной микрофлоры не обнаружено). Брюшина в правом подреберье незначительно гиперимирована, сосуды инъецированы. Печень не изменена, правая доля рыхло спаяна с передней брюшной стенкой. Спайки разделены манипулятором. Желчный пузырь, передняя брюшная стенка, видимые петли кишечника, червеобразный отросток, большой сальник, мочевой пузырь, матка левый придаток, левый яичник не изменены. Правая маточная труба гиперимирована, слегка отечная, утолщена. Из просвета отделяемого нет. Лимфоузлы брыжейки тонкой кишки не увеличены. Бляшек стеатонекроза нет. Заключение: Правосторонний катаральный сальпингит. Диффузный серозный перитонит. Показаний к оперативному лечению нет. В брюшную полость установлен микроирригатор.

Общий анализ мочи: лейкоциты 4-6 в поле зрения, эпителий плоский в небольшом количестве, слизь++.

Общий анализ крови: лейкоциты - 5,4·10⁹ /л, эозинофилы -4%, нейтрофилы палочкоядерные -1%, нейтрофилы сегментоядерные - 80%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, СОЭ - 17 мм/ч.

Билирубин крови общий - 10,18 мкмоль/л, прямого нет. Мочевина - 4,71 ммоль/л, остаточный азот 4,03 г/л. Трансаминазыкрови:АсТ-0,12ммоль/ч.л, АлТ-0,5 ммоль/ч.л. Результаты исследования билирубина крови и трансаминаз свидетельствуют о том, что функция печени у больной не нарушена.

На фоне нерезко выраженного обострения воспалительного процесса в области гениталий, по-видимому, должна выявиться значительная активация острофазовых реакций (соответствующие лабораторные исследования проведены не были) в сочетании с некоторыми проявлениями вторичного иммунодефицита, о чем свидетельствует лимфоцито-моноцитопения. Толчком к обострению воспалительного процесса в области гениталий и восходящего осложнения инфекции, по-видимому, послужила очередная менструация (начало менструации было за 4 дня до проявления клинических симптомов), в период которой напряжение защитных сил организма обычно ослабевает.

 

Таблица 2. Клиническая картина венерического перигепатита, в зависимости от этиологического агента

Диагностика венерического перигепатита

Дифференциальная диагностика очень трудна, несмотря на возможность диагностировать сращения рентгенологически и лапароскопически. Диагностика венерического перигепатита строится по принципу исключения и должна проводиться с пиелонефритом, холециститом, гепатитом, язвенной болезнью, пневмонией, плевритом и перитонеальным канцероматозом.

В конце статьи приводится алгоритм дифференциально-диагностического поиска, который, мы надеемся, несколько упростит постановку окончательного диагноза.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика венерического перигепатита и острого холецистита

Инструментальные методы обследования

1. Ультразвуковое исследование

Является наиболее простым, малотравматичным, но, к сожалению, недостаточно информативным методом исследования. По сообщениям некоторых авторов, при ультразвуковом исследовании на ранних стадиях развития процесса можно выявить при недостаточно сформированных спайках свободную жидкость в околопеченочном пространстве [14] и уплотнение Глиссоновой капсулы при нормальной сонографической картине печени [20,21]. Важным моментом будет являться отсутствие ультразвуковых признаков холецистита, гепатита и патологии правой почки.

2. Лапароскопия

Информативным и достоверным методом выявления спаек является лапароскопия. Данный метод является ведущим в постановке диагноза на операционном столе. Этот метод позволяет непосредственно видеть и фотографировать (при наличии фотоприставки) или снимать видеокамерой сращения в брюшной полости. В процессе лапароскопического исследования прибором можно пользоваться как щупом и определять плотность осматриваемых сращений, а иногда и разрывать нежные паутинные спайки. В ранней фазе болезни на диафрагмальной поверхности печени может наблюдаться гнойный фибринозный экссудат. Позже появляются спайки, похожие на струны скрипки между передней поверхностью печени и передней брюшной стенкой [22]. При наличии в брюшной полости достаточного количества газа (3-4 л) можно тщательно осмотреть брюшную полость.

Данный метод является не только диагностическим, но и лечебным, позволяющим из минидоступов производить рассечение единичных спаек (адгезиол изис) электроножом под визуальным контролем с подведением лекарственных веществ к месту поражения.

Таким образом, лапароскопия является наиболее ценным диагностическим и терапевтическим мероприятием у молодых женщин с болями в верхней правой части живота и признаками инфекции верхних половых путей [23].

Методы идентификации возбудителей

Поскольку у больных с перигепатитом, обусловленным хламидийной инфекцией, отмечается исключительно высокий титр сывороточных противохламидийных антител, сравнимый с титром при хламидийном ВЗОМТ [24] и даже, по некоторым сообщениям, превышающим титр при ВЗОМТ [25]; в клинической практике можно широко использовать метод серологической диагностики - реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с типоспецифическими антигенами Chlamydia trachomatis. Диагностическим считается повышение титра более чем 1:64 [19]. В иммунологическом ответе учасп ют антитела к обоим основным антигенам (ЛПС и MOM хламидии [26]. Уровень антител класса IgG к trachomatis в сыворотке крови также значительно вьн у пациенток с перигепатитом и сальпингитом (1:102 чем у пациенток с одним сальпингитом (1:69) без пер гепатита (р=0,0001) [10] и наблюдается в 88-96% случаев [26]. Сероконверсия наблюдается в 11-44% случа для IgG и в 28-36% - для IgM [34]. Повышение титра l< считается лучшим показателем при использовании л бой методики.

Антитела к хламидийному белку теплового шока массой 60 кД обнаруживаются в 67% случаев в группе больных перигепатитом в сочетании с сальпингитом и только в 28% случаев в группе пациенток с диагнозом xi мидийного сальпингита (р=0,005) [27].

Однако согласно современным диагностическим требованиям [28,29], диагноз хламидийной инфекции необходимо подтверждать двумя методами и поэтому помимо РНИФ полезным будет использование молекуляро-биологических методов: полимеразной цепной реакции (ПЦР), ДНК-гибридизации (ДНК-Г) или лигазной цепи реакции (Л ЦР), что позволит улучшить диагностику хламидиоза, поскольку при венерическом перигепатите хламидии редко удается культивировать из образцов, взятых из шейки матки [20,25]. Для подтверждения диагноза необходимо также провести обследование на наличие возбудителя гонококковой инфекции. Материал для диагностики хламидиоза и гонореи необходимо забирать не менее чем из четырех локализаций (уретра, шейка матки, влагалище, прямая кишка); можно также иссдевать материал, полученный при лапароскопии: образцы спаек, экссудат.

Для выявления гонококков применяется не только застериоскопический метод (окраска по Граму и метиленовым синим). Отсутствие этих микроорганизмов не юспючает инфекции, следовательно, выделенный образец следует всегда отправлять на бактериологичессэе исследование (посев материала на асцит-агар и на агар с человеческой сывороткой).

Консервативное лечение

Небходимо подчеркнуть, что у некоторых больных затруднительно сразу выбрать метод лечения. Это касается прежде всего больных с выраженным болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей печеночной колики. В таких случаях вначале целесообразно провести консервативное лечение. При отсутствии эффекта (сохраняется выраженный болевой синдром) решают вопрос об оперативном вмашательстве. Причем нельзя откладывать операцию на длительный срок или до очередного приступа, так как наличие спаек приводит к органическим и функциональным изменениям в спаянных органах и в организме в целом.

Этиотропная терапия

Начинать лечение уретральной или цервикальной инфекции, осложнившейся венерическим перигепатитом, следует только после получения и оценки результата идентификации возбудителя. Пенициллин много лет оставался единственным препаратом выбора для лечения гонореи, однако чувствительность гонококков к нему уменьшилась. Отчасти это было обусловлено появлением продуцирующих β-лактамазу штаммов гонококка (ППГ). Но по данным Маврова И. И., гонококки, вызвавшие гепатит, как правило, высокочувствительны к бензилпенициллину. Таким образом, при гонококковом перигепатите эффективно применение 1200000 ЕД прокаина пенициллина дважды в день в течение 10 дней. Ампициллин 10,0 г на курс (по 0,5 г через 4 ч в дневное время с ночным перерываом в 8 ч) и амоксициллин 3,5 г (разовая доза) внутрь с пробенецидом 1,0 г (повторить прием препаратов через 24 ч) все еще могут применяться там, где устойчивость к пенициллину ниже 4% и нет опасности, что пациенты могут быть инфицированы высокоустойчивыми штаммами. Вне зависимости от устойчивости к пенициллину может назначаться цефтриаксон 1,0 г в первые 2 дня внутривенно каждые 24 ч, на 3-й день внутримышечно 1,0 г, после чего лечение продолжают пероральными препаратами (ципрофлоксацин по 500 мг через каждые 12 ч или пефлоксацин по 400 мг через каждые 12 ч) в течение 7 дней.

Для лечения смешанной гонорейно-хламидийной инфекции рекомендуется назначение доксициклина гидрохлорида по следующей схеме: 0,3 г в первый прием, затем 3 раза по 0,1 г через 6 ч, все последующие приемы по 0,1 г через 12 ч, курс лечения 14-21 день.

Для лечения хламидийного перитепатита эффективны длительные курсы антибиотиков в сочетании с симптоматической терапией [23]. Лечение должно проводиться не менее 3 недель в возможно ранние сроки. Предпочтение отдается препаратам тетрациклинового ряда (доксициклину) и хинолонам (офлоксацину).

Офлоксацин в первые 5 дней следует назначать внутривенно по 150 мл (в 1 мл содержится 0,002 г офлоксацина) 2 раза в сутки. С 6-го по 21-й день лечения переходят на пероральный прием препарата по 2 таблетки (400 мг) после еды 2 раза в сутки. Также может применяться не имеющий противопоказаний к применению во время беременности ровамицин по 3 млн ЕД перорально 3 раза в сутки в течение 21 дня.

Своевременно назначенное лечение позволяет ликвидировать болевую симптоматику в течение первой же недели лечения [19].

Помимо этиотропной терапии применяется симптоматическое лечение.

Необходимость оперативного лечения

Консервативное лечение далеко не всегда приводит к улучшению состояния больных, а тем более к выздоровлению. Выраженные сращения не подвергаются рассасыванию. Наоборот, имеющиеся спайки могут претерпевать рубцовые изменения, приводя к вовлечению в спаечный процесс паренхимы печени и вызывая, таким образом, сдвиги в обмене веществ. В этом случае должен решаться вопрос об оперативном лечении. И здесь совершенно не обязательно прибегать к лапаротомии. Современное развитие малотравматичной хирургии с использованием лапароскопической техники привело к возможности оперирования из минилапаротивных доступов.

Лапароскопическое лечение

Наряду с терапией антибиотиками лапароскопия может быть весьма эффективной при лечении больных с перигепатитом средней тяжести и сыграть неоценимую роль в тяжелых случаях. Лапароскопическое лечение может начинаться уже на дифференциально-диагностическом этапе после обнаружения в момент операции спаек в области печени и признаков ВЗОМТ. Причем лечение этих заболеваний необходимо вести параллельно.

При обнаружении сальпингита средней тяжести после осмотра и взятия материала с маточных труб их можно оросить теплым изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотики; в таких случаях обычно используют моноциклин [2] и антисептики (нокситиолин). При наличии в области печени свежих нежных спаек их можно лизировать с помощью зонда. Рыхлые фибринозные спайки могут быть разорваны зондом под прямым визуальным контролем. В случаях, когда в правом поддиафрагмальном пространстве свободно располагается обильный гнойный экссудат, его можно легко аспирировать на первом этапе лечения. Обрывки спаек промываются раствором, описанным выше.

В запущенных случаях, при значительном развитии спаечного процесса хирург может ввести антибиотики с ферментными препаратами непосредственно в толщу спаек. После лапароскопического лизиса спайки обычно не восстанавливаются, возможно, вследствие действия антибиотиков на воспалительный процесс и прекращения выделения фибринозного экссудата.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии, значительной длительности заболевания и документальном морфологическом подтверждении диагноза показано оперативное лечение в плановом порядке. Спайки брюшинного покрова печени можно рассечь или прижечь.

Литература

1. Fitz-Hugh Т. Jr. Acute gonococci peritonitis of the right upper quadrant in women. J Amer Med Assoc 1934; 102:2094-2096.
2. Симптомы и синдромы. Энциклопедический словарь-справочнике трех томах. Под общей редакцией Смирнова А.Н. Москва, "КАППА", 1994.
3. Data base of National Organization for Rare Disorders, IncJ http://www. nord-rdb. com.
4. Muller-Sboop JW, WangSP, MunzingerJ, era/. C. trachomatis as a possible cause of peritonitis and perihepatitis in young women. British Med J 1978; 1:1022-1024.
5. Wolner-Hansen P, Westrom L, Mardh PA. Perihepatitis and chlamydial salpingitis. Lancet 1980; 8174:901-903.
6. DalakerK, Gjonnaess H, Kvile G, UrnesA, AnestadG, Bergan C. Chlamydia trachomatis as a cause of acute perihepatitis associated with pelvic inflammatory disease. Br J Vener Dis 1981; 57(1):41-43.
7. Amstey MS, Gandell DL Salpingitis-perihepatitis in a patient with cervical Shigella sonnei. Obstet Gynecol 1980; Mar 55(3 Suppl):70S-71S.
8. Husebo OS, Bjerkesten T, Kalager T. Acute perihepatitis. Acta Chirurgia Scandinavia 1979; 145 (7):483-485.
9. Onsurd M. Perihepatitis in pelvic inflammatory diseaseassociation with intrauterine contraception. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59(1):69-71.
10. Wolner-Hansen P. Oral contraceptive use modifies the manifestation of pelvic inflammatory disease. Br J Obstet Gynaecol, 1986, Jun.

Задать вопрос, написать отзыв

Задать вопрос, написать отзыв

×

Имя *

E-Mail

Ваш вопрос *

* - Поля обязательные к заполнению

Закрыть