Генитальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (обзорная информация)
Генитальный герпес (ГГ) - это вирусная инфекция, часто с рецидивирующим течением, которую невозможно вылечить окончательно. Существует два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2. В большинстве случаев возбудителем ГГ является ВПГ-2. На основании серологических исследований установлено, что около 30 миллионов американцев страдают ГГ.
Большинство инфицированных людей не имеют симптомов заболевания. У некоторых заболевание проявляется вскоре после заражения и никогда не возникает снова. И только у незначительной части больных наблюдаются повторяющиеся эпизоды генитальных поражений. Иногда клиническая картина настолько тяжела, что требует госпитализации пациента. Многие инфицированные не имеют симптомов ГГ в момент сексуального контакта.
Рандомизированные исследования показали, что ацикловир предупреждает возникновение рецидивов ГГ при применении для лечения первого эпизода или для подавляющей терапии. Ацикловир не действует на латентный вирус и не влияет на частоту и тяжесть рецидивов, если прием препарата прерывается. Местное применение ацикловира дает менее выраженный терапевтический эффект, чем пероральный прием. Установлено, что ацикловир действует наиболее эффективно у людей с неизмененным иммунитетом. У ВИЧ-инфицированных больных с герпетической инфекцией может потребоваться более агрессивная терапия. У больных с ослабленным иммунитетом заболевание может протекать тяжело, с частыми, продолжительными рецидивами. В таких случаях, если инфекция вызвана устойчивыми к ацикловиру штаммами, может возникнуть необходимость в назначении альтернативных противовирусных препаратов.
Первый клинический эпизод генитального герпеса
Рекомендуемая схема
Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 7-10 дней или до исчезновения клинических проявлений.
Первый клинический эпизод герпетического проктита
Рекомендуемая схема
Ацикловир 400 мг перорально 5 раз в день в течение 10 дней или до исчезновения клинических проявлений.
Рецидивы
Лечение следует начинать как можно раньше — при появлении продромальных признаков или в первые два дня от начала заболевания. У большинства больных, начинающих лечение в более поздние сроки, ацикловир не дает терапевтического эффекта.
Рекомендуемые схемы
Ацикловир 200 мг перорально 5 раз в день в течение 5 дней
или
Ацикловир 400 мг перорально 3 раза в день в течение 5 дней
или
Ацикловир 800 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней
Ежедневная подавляющая терапия
Ежедневная подавляющая терапия уменьшает частоту рецидивов у 75% больных с частыми рецидивами (6 и более рецидивов в год). Подавляющая терапия не предупреждает распространение вируса и его передачу при половых контактах. Показана эффективность и безопасность ацикловира у больных, принимающих препарат ежедневно в течение 5 лет. Через год после непрерывной подавляющей терапии прием ацикловира следует прекратить для того, чтобы можно было оценить полученный эффект и определить дальнейшую тактику противогерпетического лечения или профилактики.
Рекомендуемая схема
Ацикловир 400 мг перорально 2 раза в день.
Альтернативная схема
Ацикловир 200 мг перорально 3-5 раз в день.
Целью альтернативного режима является определение для каждого больного минимальной дозы, обеспечивающей терапевтический эффект.
Тяжелое течение заболевания
Внутривенное введение ацикловира применяют при тяжелом течении заболевания или возникновении осложнений, требующих госпитализации (диссеминированная инфекция, включающая энцефалит, пневмонию или гепатит).
Рекомендуемая схема
Ацикловир 5-10 мг/кг веса в/в каждые 8 часов в течение 5-7 дней или до исчезновения клинических проявлений.
Другие рекомендации
Следует рекомендовать больным воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока не исчезнут высыпания.
Больным с ГГ необходимо рассказать о характере заболевания, о возможности возникновения рецидивов, о бессимптомном распространении вируса и половом пути передачи, который возможен и при отсутствии видимых проявлений заболевания.
Рекомендовать пациентам пользоваться презервативом при любом половом контакте. Всем больным — и мужчинам и женщинам — следует указать на существование риска внутриутробной передачи вируса. Беременные женщины с ГГ должны сообщить наблюдающему их врачу о том, что инфицированы.
Наблюдение за половыми партнерами
Рекомендуется обследовать половых партнеров больных ГГ. Партнеры, имеющие симптомы заболевания, должны получать такое же лечение, как и больные. У партнеров без клинических проявлений ГГ следует выяснить, наблюдались ли у них в прошлом типичные или атипичные поражения в области половых органов и рекомендовать им следить за возможным их появлением в будущем.
Коммерческие диагностические тест-системы для выявления антител к ВПГ не обладают достаточными характеристиками и не рекомендуются для применения. В настоящее время разрабатываются чувствительные тест-системы для определения типоспецифических антител, с помощью которых можно выявлять бессимптомных лиц, инфицированных ВПГ-2, чтобы обучить их самоконтролю и уменьшить риск передачи вируса половому партнеру.
Специальные рекомендации
Аллергия, непереносимость или побочные реакции
В настоящее время нет эффективных препаратов, альтернативных ацикловиру.
ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфицированным, у которых довольно часто встречается герпетическая инфекция, следует назначать прерывистый курс лечения или подавляющую терапию ацикловиром. Опыт показал преимущество увеличенных доз для лечения больных с иммунодефицитом. Схема лечения ацикловиром — 400 мг перорально 3-5 раз в день, применяемая для лечения лиц с другими иммунодефицитами, может быть рекомендована для ВИЧ-инфицированных. Лечение следует продолжать до исчезновения клинических проявлений.
При тяжелом течении герпетической инфекции ацикловир вводят в/в. Если герпетические поражения не исчезают при лечении ацикловиром, следует думать об устойчивости ВПГ к этому препарату. При тяжелом течении, не поддающемся терапии ацикловиром, рекомендована госпитализация и в/в введение фоскарнета в дозе 40 мг/кг веса каждые 8 часов.
Беременность
Безопасность системного лечения ацикловиром у беременных не установлена. Проспективные и ретроспективные исследования не обнаружили увеличения количества врожденных дефектов по сравнению с общей популяцией. Тем не менее, накопленный опыт применения ацикловира у женщин во время беременности недостаточен для окончательного и достоверного вывода об имеющемся риске для беременных и плода.
При состояниях, угрожающих жизни беременной (диссеминированная инфекция - энцефалит, пневмония или гепатит) ацикловир назначают в/в.
У беременных женщин с рецидивирующим ГГ, если тяжесть заболевания не угрожает жизни, не рекомендуется применять системный или подавляющий курс лечения ацикловиром.
Перинатальная инфекция
Большинство новорожденных с герпетической ифекцией рождаются у женщин, не имеющих проявлений ГГ к моменту родов или в прошлом. Риск заражения герпесом наиболее высок для новорожденных, если беременная имела первый эпизод ГГ незадолго до родов и низок (3%) у женщин с рецидивирующим герпесом. Выделение ВПГ в культуре клеток от больной во время беременности не позволяет судить о распространении вируса к моменту родов, поэтому такое исследование обычно не проводится. К моменту родов у всех женщин необходимо выявить наличие или отсутствие в анамнезе ГГ. Если у рожениц были эпизоды ГГ, половые партнеры с ГГ или выделен ВПГ из родового канала к моменту родов, следует решать вопрос о тактике ведения новорожденного.
Если новорожденный проходит через инфицированный родовой канал (инфицироваие подтверждается выделением ВПГ или наличием герпетических поражений), рекомендуется тщательное наблюдение за состоянием новорожденного и вирусологическое исследование через 24-48 часов после рождения. При отсутствии симптомов герпеса лечение ацикловиром не проводят. Всем новорожденным с проявлениями герпетической инфекции или при выделении у них ВПГ, назначают ацикловир или видарабин. Ацикловир обладает меньшей токсичностью и более удобен для применения (30 мг/кг в день в течение 10-14 дней). Выхаживание этих детей требует консультации специалиста.
(1)GENITAL HERPES SIMPLEX VIRUS INFECTIONS. Morbidity and mortality weekly report. 1993;42 (RR-14). 1993 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines Center for Disease Control and Prevention (CDC).