Лечение бактериального вагиноза (обзорная информация)

Ш. Л. Гилье (1)

Бактериальный вагиноз - это клинический синдром, вызванный замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобактерии, анаэробными микроорганизмами, Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Существуют три наиболее распространенных инфекционных заболевания влагалища: кандидоз, трихомониаз и бактериальный вагиноз. Раньше диагноз неспецифического вагинита использовался практическими врачами при исключении кандидоза, трихомониаза и слизисто-гнойного цервицита. Затем, до того как была оценена роль анаэробных бактерий, этот синдром часто называли гарднереллезом. Термин "бактериальный вагиноз" наиболее точно описывает данное заболевание, характеризующееся усиленным ростом анаэробных и факультативных бактерий, и, поскольку оно не вызывает воспалительного процесса в слизистой влагалища, термин" "вагиноз" предпочтительнее термина "вагинит".

Эпидемиология

Бактериальный вагиноз (БВ) - наиболее распространенное инфекционное заболевание нижнего отдела половых органов среди женщин дородного возраста. По данным различных исследований его обнаруживают у 21-33% обследуемых женщин [2, 7, 16, 23]. Им чаще страдают сексуально активные женщины [1, 5]. Частота его возникновения ниже у женщин, использующих барьерные контрацептивы, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами [23]. У больных с гонорейным или хламиднозным цервицитом БВ обнаруживают чаще, чем у женщин без цервицита [23].

Клинические симптомы и диагноз

Основным симптомом БВ является усиление влагалищных выделений, обладающих неприятным запахом [7]. Более 42% женщин также жалуются на зуд, жжение и неприятные ощущения при половом акте [19]. Воспаление влагалищного эпителия не характерно для этого синдрома, однако у 30% женщин, не имеющих кандидоза, трихомониаза, герпеса, гонореи, хламидиоза, к моменту клинического обследования обнаруживают воспаление вульвы, влагалища, или шейки матки [19]. При микроскопическом исследовании влагалищных выделений у 40% женщин находят до 30 лейкоцитов в - поле зрения [7]. Хотя БВ не рассматривается как воспалительный процесс, обнаружение лейкоцитов или признаков раздражения не должно исключать диагноз БВ.

    Клинический диагноз основывается на трех из четырех клинических признаках.
  1. обнаружение более 20% ключевых клеток;
  2. рН влагалищной среды 4,5;
  3. аминовый запах после добавления 10% КОН к влагалищным выделениям;
  4. гомогенные кремообразные выделения [7].

Многие клиницисты при постановке диагноза полагаются только на наличие ключевых клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырех клинических критериев.

Осложнения

В последнее время накоплено болошое количество данных, свидетельствующих о том, что БВ является фактором риска возникновения инфекционных осложнений течения беременности: преждевременных родов [9, 22]; инфицирования амниотической жидкости [9, 26]; хориоамнионита [15]; послеродового эндометрита [28]. БВ способствует развитию заболеваний оргайов малого таза (ВЗОМТ) после абортов [18]. Механизм возникновения этих осложнений не ясен. Полагают, что высокая концентрация вирулентных микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У женщин с БВ в 2 раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плаценты, причем возбудители, ассоциирующиеся с бактериальньш вагинозом (Bacteroides, Gardnerella, Mycoplasma и Mobilincus), могут быть выделены из плаценты [12].

Показано, что эффективное лечение бактериального вагиноза снижает риск рождения ребенка с низким весом.

У женщин, перенесших операцию гистерэктомии, инфицированное воспаление культи шейки матки возникает з 3 раза чаще, если был БВ [27]. Существует риск возникновения ВЗОМТ у женщин с БВ [7], хотя для того, чтобы определить частоту развития у них сальпингитов и эндометритов, необходимо провести дополнительные исследования.

Этиология и лабораторный диагноз

При БВ происходит замена нормальной вагинальной флоры, пред-тавленной преимущественно Lactobacillus, комбинацией анаэробных и факультативных микроорганизмов Gardnerella vaginalis, Bacteriodes, Peptostreptococcus и Mobilincus [25]. Полагают, что отсутствие кислотообразующих лактобактерий приводит к увеличению рН вагинального секрета. Неприятный аминовый запах ("запах рыбы") является следствием продукции триметиламина, путресцина, кадаверина и др. аминов анаэробными бактериям^ [6, 4]. Ключевые клетки - это эпителиальные клетки, покрытые гарднереллами и анаэробами.

Причины изменения микрофлоры влагалища не известны. Связывают появление БВ с беспорядочными половыми контактами. Предрасполагающим фактором заболевания может быть использование вагинальных гелей, спринцеваний и др. препаратов. Возможно, что применение некоторых антибиотиков, убивающих лактобактерии, является фактором риска.

Лабораторный диагноз БВ требуется в тех случаях, когда исследование влажного препарата не позволяет дать окончательное заключение, например, во время менструации или когда оценка всех клинических признаков невозможна. Самым доступным, недорогам и точным лабораторным тестом является окраска влагалищного секрета по Граму. Существуют определенные критерии оценки влагалищных мазков, окрашенных по Граму. Метод считается чувствительным, специфичным и воспроизводимым [24]. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis не рекомендуется, так как 58% женщин без БВ имеют достаточно высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете [7].

Печение пероральными препаратами

Для лечения Б В использовались различные антимикробные препараты, эффективность которых варьирует довольно широко Американский центр по контролю за болезнями рекомендует схему лечения метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Эффективность этой схемы 82%. Другие схемы лечения, включающие тетрациклин, доксипиклин, эритромицин, ампициллин и цефадроксил имеют субоптимальную эффективность.

Новая схема лечения БВ клиндамицином (Км) по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней оказалась эффективной в 94% [10]. Побочное действие Км проявлялось у 16%, а метронидазола ≈ у 22% в виде тошноты, жидкого стула или сыпи и не требовало отмены препарата. Км представляет особый интерес для лечения беременных женщин [10].

Внутривлагалищное применение клиндамицина для лечения бактериального вагиноза

Оценка внутривлагалишного применения Км проводилась в 2 исследованиях. В первом - рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании трем группам женщин местно вводили 5 г крема. Дважды в день в течение 7 дней в концентрациях 0.1, 1 и 2%. Через 4-7 дней после завершения введения крема излечение наступило у 94% женщин применявших 0.1%-ный крем, у 93% - 1%-ный крем и 94% - 2%-ныи крем, из группы женщин применявших плацебо, клиническое излечение только V 25%. Через 1 мес после лечения положительный эффект сохранялся у 90% больных [20]. Микробиологическое излечение наблюдалось у 34 (92%) из 37 женщин и базировалось на изучении мазков, окрашенных по Граму. Вагинальный кандидоз возникал у 10% больных через месяц после лечения Км побочное действие Км и плацебо проявлялось в виде слабого раздражения влагалища. Местное применение Км безопасно и высокоэффективно [20]

Во втором исследовании [15] женщины получали Км в виде 0.1, 1 и 2%-ного крема на ночь в течение 7 дней. 15 (94%) из 16 больных, использовавших 2%-ный крем отмечали его эффективность через 7 Днеи после завершения лечения, в то время, как 86% женщин, применявших 0.1, 1╧-ный крем наблюдали улучшение через 1 нед. Лечебный эффект сохранялся в течение 1 мес после лечения у 94%, вводивших 2%-ный крем, -эффективность крема с более низкими концентрациями Км падала до 71%. Усиленный рост грибов p. Candida наблюдали у 2 из 51 больной; других побочных реакции не зарегистрировано. Авторы делают заключение, что местное применение Км в виде 2%-ного крема для лечения БВ оказывает как терапевтическии, так и микробиологический эффект [15].

Км обладает высокой активностью против микроорганизмов, ассоциирующихся с БВ. Использование Км в виде вагинального крема вызывает значительное уменьшение количества этих бактерий Концентрация Gardnerella vaginalis уменьшается с 109 КОЕ(2) / мл до 109 КОЕ/мл после лечения.

Концентрация бактероидов уменьшается с 108 до 105 КОЕ/мл. Mycoplasma hominis исчезает совсем у всех женщин, a Lactobacillus восстанавливается у 100% женщин, получавших Км. Влагалище женщин, получавших 0/1- и 1%-ный крем, колонизировалось гарднереллами, бактероидами и пептострептококками в большей степени, чем применявших 2%-ныи крем. Полагают, что бактероиды и пептострептококки после лечения Км могут приобретать устойчивость к нему [12]. Таким образом, субоптимальные дозы Км могут индуцировать Км-резистентность у анаэробов. У гарднерелл увеличение устойчивости к Км не наблюдали [12].

Другие схемы местного лечения

Существуют другие схемы местного лечения БВ: метронидазолом [З] тинидазолом [11], котримоксазолом [8] и лактат-гелем[17] В двойном слепом рандомизированном исследовании сравнивали эффективность 2%-ного Км-крема применяемого один раз в день в течение 7 дней с кремом, содержащим котримоксазол, вводимым 2 раза в день в течение 7 дней [15] Через 5-9 дней после лечения у 33 (97%) из 34 больных 1-й группы учение было эффективным, по сравнению с 26 (86%) женщинами из 30 2-й группы. Гарднереллы появлялись во влагалище у 80% женщин после лечения катримоксазолом и у 18% - после лечения Км (p менее 001). Через месяц наблюдения терапевтический эффект сохранялся только у половины применявших котримоксазол и у 85% - Км. Побочное дейстие Км проявлялось в виде жжения и кандидоза у 6%, а котримрксазола - у 13% женщин. Авторы полагают, что 2%-ный крем Км обладает большей клинической и микробиологической эффективностью по сравнению с котримоксазолом при лечении БВ [15]

Лечение беременных женщин

Метронидазол противопоказан в 1-м триместре беременности. Препаратами выбора являются ампициллин и Км для приема внутрь. Лечение лактат-гелем БВ у беременных оказывало терапевтический эффект у 8 из 10 женщин [17]. Проводится изучение сравнительной эффективности перорального или внутривлагалищного применения Км для лечения БВ у беременных.

Заключение

Км является эффективным и безопасным антибиотиком для лечения БВ. В рандомизированных испытаниях показано, что Км обладает такой же терапевтической эффективностью, как и метронидазол при пероральном применении, и более эффективен в виде крема при местном лечении по сравнению с котримоксазолом. Побочное действие Км было слабо выраженным и не требовало отмены препарата. Частота появления кандидоза после лечения Км [4-10%] не превышает таковую при других схемах лечения. Км рекомендован для лечения Б В Американским Центром по контролю за заболеваниями.

Цитированная литература

  1. Totten PA Spiegel CA, Chen KCS, Eschenbach D, Holmes KK Nonspecific vaginits: diagnostic criteria and microbiologic and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74:14-22
  2. Berg AO Heidrich FE EstMishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice.
  3. Fredriccion Hagstrom B, Nord CE. Comparison of oral and vaginal metronidazole therapy for nonspecific bactenai vaginosis. Gynecol Obstet Invest 1986; 21:144-149
  4. Brand JM Galask RP. Trimethylamine the substance mainly responsible for the fishy odor often assoseited with bacterial vaginosis. Obstet Cynecol 1986:68 682-685
  5. Вump RC, Вuеsсhiпg G. Bacterial vaginisis in virginal and sexually active adolescent familes. Obsret Gуnесоl 1988; 158:939-939
  6. Chen KCS, Forsyth PS Buchanan TM, Holmes KK Amine content of vaginal fluid from untreated and Seated patients with nonspecific vaginitis. J Clin invest 1979; 63:828-835.
  7. Eschenbach DA, Hiilier S.Critchhw C. Stevens C, DcRouen T, Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol i988; 158:819-828.
  8. Gardner HL, Dukes CD, Haemophilus vaginalis vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1955; 69:962-976.
  9. Graven MG Nelson HP, DeRouen T, Critchlow C, Eschenbach DA, Holmes KK Independent associations bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986; 256:1899-1903.
  10. Greaves V/L, Chungafung J, Morris B, Haile A, Townsend JL. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988; 72:799-802.
  11. Qinen J' Vuopala S. Anaerobic vaginosis: treatment with Imidazole vaginal tablets. Gynecol Obstet Invest 1989; 28:98-100.
  12. Hiilier S, Hughes V In vitro susceptibility vaginal bacteria to clindamycin before ord after treatment of bacterial vaginosis with intravaginal clindamycin. 28th ICAAC 1988, abstr no 853.
  13. Hiilier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case control study of chorioamnion infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988; 319:972-978.
  14. Hiilier SL, Krohn MJ, Watts DH, Wolner-Hanssen P, Eschenbach D. Microbiologic efficacy of intravaginal clindamycin cream for the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1990; 76:407-413.
  15. Hiilier SL, Upinski С A, Eschenbach DA. The efficacy of intravaginal clindamycin versus Sultrin for the treatment of bacterial vaginosis. Abstr Annu Meet Infect Dis Soc Obstet Gynecol 1991; abstr no 35.
  16. Hiilier SL, Krohn MJ, Nugent RP, Gibbs RS. Characteristics of three vaginal flora patterns assessed by Gram stain among pregnant women. .Am. Obstet Gynecol 1992; 166:938-944.
  17. Brandberg A. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with the lactat gel Scand J Infec Dis 1990; 22:625-626
  18. Larson PG, Bergman B, Forsum U, Platz-Christensen JJ, Pahlson C. Mobilincus and clue cells as predictors of PID after first-trimester abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68:217-220.
  19. Livengood CH, Thomason JL, Hill GB. Bacterial vaginosis: diagnostic and palogenic findings during topical clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol 1990a; 163:515-520.
  20. Livengood СП, Thomson JL, ИШ OB. Bacterial gnosis: treatment ШН topical Шга^пЫ clindamycin phosphate. Obstet Gynecol 1990b; 76:65-681. RP, Krohn MA, HiUier of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991, 29.297-301 Microbial
  21. Plot P Van Dyck E, Godts P, Vanderheyden J. The vaginal microbial flora in non-specific vaginms
  22. Clair PI, Gibbs RS. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamnionic infection. Am J
  23. TtZVTial vaginosis abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163.1016-1023.

(1) - Sharon L. Hillier (Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington, Seattle, Washington 98195, USA). "Clindamycin Treatment of Bacterial Vaginosis". Rev. Contemp. Pharmacother. 1992; 3: 263-268
(2) - КОЕ ≈ колониеобразующие единицы

Lena

Я когда-то лечилась процедура очень простая, я довольно долго тянула с посещением специалиста, но в итоге обошлось четыремя днями лечения флуомизином, говорят осложнения лечатся как-то по-другому, а у меня они могли и появиться, но никаких последствий для здоровья я не обнаружила.